看護師の入退院支援｜役割・流れ・課題からPFMまで【完全ガイド】

「今回の異動は入退院支援センター！？」 
「何したらいいかわからない⋯⋯。」 

超高齢社会を迎え、日本の医療は「病院完結型」から「地域完結型」へと大きく舵を切っています。在院日数の短縮化が進む中、患者が医療処置を必要としたまま退院するケースも増え、病院と地域をつなぐ「切れ目のないケア」がこれまで以上に重要になっています。 

この変革の中心で、患者が安心して住み慣れた場所での療養生活を続けられるよう支援するのが、看護師による入退院支援です。 

PFM（Patient Flow Management）という言葉を耳にしたことはありますか？これは、外来から退院までの患者フローを効率的に管理する仕組みであり、従来よりも現場の負担を軽減しつつ、患者満足度を向上させる可能性を秘めています。  

この記事では、入退院支援の最前線に立つ看護師の皆様へ向けて、 
・入退院支援の基本的な役割と目的 
・具体的な業務の流れ（プロセス） 
・現場で直面する「よくある悩み」と課題 
・課題解決の鍵となる「PFM」とは？ 

などを、網羅的に分かりやすく解説します。日々の業務の振り返りや、課題解決のヒントとしてぜひご活用ください。 

入退院支援とは？看護師に求められる役割と目的 

入退院支援とは、患者様が入院する前から退院後の生活を見据え、安心して療養を続けられるようにサポートする一連のプロセスです[1]。 

単に退院手続きを行うだけでなく、患者や家族が病気や障がいと向き合い、自分らしい生活を自らの意思で選択できるよう支援することが核となります。 

この支援は、国が推進する「地域包括ケアシステム」の要であり、看護師は多職種チームのハブとして、以下の重要な役割を担います。 

・患者・家族の意思決定支援
患者の価値観や希望を尊重し、最適な療養場所や生活スタイルを共に考える。 
・多職種連携の調整役
医師、リハビリ職、MSW、地域のケアマネジャーや訪問看護師など、院内外の関係者と情報を共有し、連携を主導する。 
・切れ目のないケアの実現
入院前から退院後まで一貫した視点で関わり、情報とケアの断絶を防ぐ[2]。 

医療の目的が「病気を治す」ことから「生活を支える」ことへシフトする現代において、入退院支援は看護師の専門性が最も発揮される領域の一つなのです。 

看護師が行う入退院支援の具体的な流れと役割分担

入退院支援は、主に4つの段階で構成されます。各段階で看護師がどのように関わるかをステップ別でまとめました。 

① スクリーニング：早期介入のための第一歩 

入院が決定した時点、または入院後早期から退院支援はスタートします。病院ごとで異なりますが、「退院支援スクリーニングシート」などを用いて、疾患・ADL・介護者の有無・薬剤管理状況・利用している社会資源・退院先などを確認したうえでを評価し、早期から介入計画を立てます。 

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② アセスメント：医療と生活の両面から評価 

入院中は病状の経過を確認しながら、逐一アセスメントを行います。 

・医療管理の課題: 病状や退院後も継続して必要な医療処置は何か？本人や家族が自分でできるのか？施設入所の場合、その処置は施設でも受け入れ可能なのか？ 

・生活ニーズの課題: ADL・IADLはどのレベルか？入院前とのギャップはあるのか？自宅の環境は？介護力は？ 

・社会資源へのニーズ：訪問看護や通所介護などの社会資源は利用しているか？今後利用のニーズはあるのか？介護認定はしてあるか？ 

医療ソーシャルワーカー（MSW）と連携しながら、患者や家族が考える退院後の生活イメージ、入院前と現状とのギャップ、何に不安を感じているかなどを丁寧に聞き取り、個別性の高い支援計画に繋げます。 

③ 退院前カンファレンス：多職種連携の要 

退院の目処が立った段階で、患者・家族を中心に、院内スタッフ（医師・看護師・リハビリ職など）と地域スタッフ（ケアマネジャー・訪問看護師など）で退院前カンファレンスを行います。これは退院後の具体的な支援内容を検討・共有する会議です。 

看護師は、患者のベッドサイドに一番近い職種であることから現在の患者の過ごし方・本人の思い・医療処置の実施状況などを伝えられるように準備します。 

④ 退院後のモニタリングと再調整 

退院から数日～1ヶ月後を目安に、訪問看護師やケアマネジャーと連携したり、外来受診時に外来看護師が様子を確認したりして、療養生活が安定しているか、新たな問題が生じていないかを確認します。必要であれば、サービスの再調整を行い、継続的に支えていきます。 

病棟看護師と退院調整看護師の役割分担とは

病棟看護師: 日々のケアを通して患者の最も身近な存在として、状態変化や生活面の情報をいち早くキャッチし、退院調整看護師に繋ぎます。 

退院調整看護師は院内を横断的に動き、専門的な知識をもって退院調整全体をマネジメントする、いわば「調整役」です[3]。 

この両者が密に連携することで、質の高い入退院支援が実現します。 

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入退院支援における「よくある悩み」と解決のヒント

入退院支援はやりがいが大きく患者が望む退院後の穏やかな生活に直結する大切な役割です。一方で、多くの看護師が様々な課題や困難に直面します。 

ここでは、看護師側と患者・家族側の双方からの「よくある悩み」をまとめました。 

看護師が直面する課題 

• 知識・スキルの不足: 介護保険や福祉制度の知識が追いつかない。 
• 多職種連携の難しさ: 医師との方針のすり合わせが難しい。地域のケアマネジャーとうまく情報共有ができない。 
• 調整タイミングの見極め: 調整開始が早すぎても遅すぎてもうまくいかない。 
• 意思決定支援のジレンマ: 患者、家族、医療者で意見が異なるとき、誰の意向を優先すべきか悩む。 
• 精神的な負担: 調整の責任が重く、自分の判断に自信が持てなくなる。

患者・家族が抱える不安 

• 医療的ケアへの不安: 「家で痰の吸引なんてできるの？」「薬の管理が複雑でわからない」「私が注射なんてできない」 
• 生活変化への不安: 「体力が落ちて、前のようには生活できない」「一人になるのが怖い」 
• 介護負担への懸念: 「家族だけで介護できるだろうか」「仕事と両立できるか心配」 
• 情報・理解不足: 「どんなサービスが使えるのか分からない」 

これらの課題を個人の努力だけで解決するのはとても難しいです。これを解決するのは組織的な研修体制、多職種連携を円滑にする仕組み、そして次に紹介する「PFM」の導入などです。 

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PFMとは？その役割と重要性  

PFM（Patient Flow Management）は、患者の流れを効率的に管理するためのシステムまたは手法を指します[4]。この仕組みの目的は、患者の外来診察、入院、治療、退院、さらには退院後のフォローアップまで、一貫したプロセスを設計し、スムーズに進めることです。 多くの場合、「入退院支援センター」のような専門部署がその役割を担います。 

PFMがもたらすメリット

医療者の業務負担軽減

PFMは、患者情報の一元管理や病床の効率的な利用を可能にします。患者の入退院に伴う調整業務には多くの職種や部署が関与することから、これまでは全員の調整のための時間と労力がかかる構図になっていました。 

PFMが導入されることにより、これらの負担を大幅に軽減し、それぞれが本来の業務に集中することができます。 

患者の待機時間と不安の軽減

PFMを活用することで、入院や退院のスケジュールが計画的に進められるため、患者の「待ち時間」を最小限に抑えることが可能です。入院の手続きがスムーズに進むことや、退院後の生活に向けた準備が早期に整うことで、患者が抱える不安やストレスを軽減できます。 

メディカルギークのscreeは、入院時問診の事前入力が可能な仕様です。QRコードから事前に入院時の問診を入力していただくことができます。

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退院後の生活を見据えた早期計画

退院支援を外来診察の段階から始めることにより、患者が必要とする訪問看護や介護サービスなどの手配をあらかじめ進めることができます。これにより、「退院後の生活が不安」といった課題を未然に防ぎ、患者が安心して退院できる環境を整えます。  

医療資源の有効活用

PFMは、病床利用や医療リソースを効率化することで、医療機関全体の運営を最適化します。空き病床の確保や入退院スケジュールの合理化により、患者に必要な医療を適切なタイミングで提供できる仕組みが構築されます。  

病院経営の改善 

PFMにより、病床の効率的な運用（ベッドコントロール）により病床回転率が向上することが期待できます。在院日数の短縮や、各種加算の算定率向上を通じて、病院収益に貢献できます。 

ある病院では、PFM導入により年間数千万円～数億円規模の増収効果があったという事例も報告されています。PFMは、患者、看護師、病院経営のすべてにとってメリットのある「三方良し」の仕組みなのです[5]。

PFMが変える入退院支援の未来

PFMを活用した 看護師による入退院支援は、もはや単なる退院調整業務ではありません。患者様一人ひとりの人生に寄り添い、住み慣れた地域で自分らしく生きることを支える、地域包括ケアシステムの中核をなす専門性の高い実践です。 

日々の業務では、知識不足や多職種連携の難しさ、意思決定のジレンマなど、多くの壁にぶつかるかもしれません。しかし、PFMのような新しい仕組みやデジタル技術を活用し、組織全体で取り組むことで、課題は必ず乗り越えられます。 

この記事が実践の一助となれば幸いです。  

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【参考・引用文献】

[1]: 日本看護協会：2025年に向けた看護の挑戦 看護の将来ビジョン 
[2]: 山梨県看護協会：退院支援マネジメントガイドライン  
[3]: 東京医療保健大学｜急性期病院から自宅へつなぐ退院調整看護師の役割 
[4]: 東京慈恵会医科大学附属柏病院：PMF（Patient Flow Management）と医療連携 
[5]: PwC Japanグループ： PFMの導入に向けた実践的支援