看護師が入退院支援を行う上での障壁や困難とは？
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入退院支援の診療報酬ガイド｜知っておきたい加算算定のはなし 【看護師向け】
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「患者とご家族の意向が合わない…」
「多職種連携がスムーズに進まない…」
「自分の判断は、本当にこれで良かったんだろうか…」
退院支援や入退院支援に携わる看護師の方は、このような悩みに共感があるのではないでしょうか。
時代は超高齢社会。患者が住み慣れた地域で、安心して療養生活を送れるように支える退院支援は、重要の一途をたどっています。その中心を担う看護師には、医療・介護の知識はもちろん、複雑な状況を調整する高度なスキルが求められます。
しかし、そのマルチな役割がゆえに、退院支援に携わる多くの看護師が困難に直面しているとも言えます。
この記事では、退院支援の基礎知識から、看護師が直面する具体的な悩みを解決する実践的アプローチ、多職種連携を円滑に進めるコツ、そして診療報酬加算を味方につける方法まで、網羅的に解説します。
この記事がおすすめな方
・入退院支援室に異動になった看護師の方
・退院支援とは何かを根本的に理解したい方
・入退院支援加算算定に向けて活動している看護管理者の方
Contents
入退院支援とは？看護師に求められる役割のすべて
そもそも「退院支援」と「退院調整」の違いは？
この2つの言葉は混同されがちですが、実は焦点が異なります。
- 退院支援：患者が自分の病気や障害を理解し、退院後も継続が必要な医療や看護を受けながらどこで療養するか、どのような生活を送るかを自己決定するための支援。
- 退院調整：患者の自己決定を実現するため、必要な医療・介護サービスや生活環境を整える具体的な段取り。医師・看護師・MSW（医療ソーシャルワーカー）・リハビリ職・ケアマネジャーなど多職種・多機関と連携し、療養環境を整備するプロセス[1]。
患者の住み慣れた環境での生活が継続できるように行う退院に向けた支援。同時に高齢化が進行し医療需要が逼迫する中、限られたリソースを効果的に活用するためにも退院への支援は重要です。
より早期から患者の生活全体を見据え、その人らしい生き方を支える看護師の役割が重視されています。
入退院支援における看護師の3つの重要な役割
入退院支援において、看護師は多岐にわたる役割を担います。
- 患者の人生に伴走する「プランナー」
入院が決定した時点から関わるのが入退院支援看護師の役割です。患者の生活背景や価値観を深く理解し、退院後の生活を見据えた個別性の高い療養支援計画を立案します[2][3]。 - 多職種をつなぐ「コーディネーター」
医師・薬剤師・リハビリ職・社会福祉士・MSW（医療ソーシャルワーカー）など院内の専門職と、地域のケアマネジャーや訪問看護師をつなぐ「ハブ」の役割を担います。情報共有を促進し、チーム医療の要となります。 - 患者・家族の「意思決定サポーター」
専門的な医療情報を分かりやすく伝え、患者や家族が抱える不安や疑問に寄り添います。複数の選択肢の中から、その人にとって最善の道を選べるよう、意思決定を支援します。
注目されるPFMとは？
近年、PFM（Patient Flow Management）という概念が注目されています。これは、外来から入院、退院、そして在宅療養まで、患者の療養の流れ（フロー）を切れ目なく、効率的に管理する仕組みです。
PFMは、医療の質向上と業務負担軽減を両立させるアプローチであり、その中心で活躍するのがPFM看護師です[4]。患者情報を一元管理し、計画的に入退院を進めることで、患者の安心と満足度を高めます。入退院支援は、まさにこのPFMを体現する重要な機能と言えるでしょう。
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なぜ？入退院支援で看護師が抱える「8つの悩み」と原因
実際の入退院支援では、看護師は患者・家族の個別性を鑑みながら最適解を模索します。その中で直面する多くの困難。ここでは、代表的な悩みを3つのカテゴリに分けてご紹介します。
1. 患者・家族との板挟み
- 意向の不一致・キーパーソン不在
「家に帰りたい」患者と、「もう介護できない」ご家族。両者の思いが食い違い、調整が難航するケースは後を絶ちません。キーパーソンが不在だったり、家族間の関係が複雑だったりすることも。 - 老老介護・介護力不足
高齢のご家族が介護を担う「老老介護」や、介護者の心身の不調により、在宅療養が困難になるケース。経管栄養や吸引など、医療的ケアの負担が大きい場合も調整は難しくなります。 - 経済的問題・利用できる制度がない
経済的な困窮や、年齢・疾患によって公的制度の対象外となる「制度の狭間」にいる患者への支援は、選択肢が限られ、手詰まり感に陥りやすいです[5]。
2. 院内・地域連携の壁
- 医師との連携・専門外の苦手意識
医師が治療を優先し、退院後の生活への視点が不足していると感じることや、自身の専門外の疾患で意見を言う自信がない、という悩み。 - 病棟看護師との「アウェイ感」
入退院支援センターなどの専任部署にいると、病棟で「アウェイ感」を感じたり、病棟看護師との情報共有にズレが生じたりすることがあります。 - 地域サービスとの関係構築の難しさ
初めて連携するケアマネジャーや訪問看護ステーションとのやりとりに戸惑ったり、地域のどんな社会資源があるのか分からなかったりする悩み。
3. 看護師自身の葛藤
- 調整開始のタイミングがわからない
患者の病状を見極め、どのタイミングで退院の話を切り出し、調整を始めるべきか、見極めの難しさに悩みます。 - 「これで良かった？」自身の判断への自信のなさ
複雑なケースを一人で担当する重圧の中で、「誰の意向を優先すべきか」「自分の支援は正しかったのか」と、自身の判断に自信が持てず苦しむことがあります[6]。
明日から実践できる！悩みを解決する5つの具体的アプローチ
これらの悩みを乗り越えるには、どうすればよいのでしょうか。ここでは、明日から実践できる具体的な解決策を5つご紹介します。
1. 「聴く」と「伝える」を極めたコミュニケーション
退院支援の基本は、丁寧なコミュニケーションです。
- 徹底的にアセスメントする：患者、ご家族それぞれが「本当に望んでいること」「不安に思っていること」を、時間をかけて傾聴し、深く理解します。
- 言葉をかみ砕いて説明する：医療の専門用語を避け、治療や退院後の生活について、具体的なイメージが湧くように説明します。選択肢のメリット・デメリットを公平に伝えましょう。
- キーパーソンと信頼関係を築く：入院早期にキーパーソンを明確にし、電話などでこまめに状況を報告・相談することで、信頼関係を築き、協力を得やすくなります。
患者・家族とのコミュニケーションに時間を使うために、削れる業務は削りたいもの。メディカルギークのscreeは入院時の帳票の整理を代行し、問診もタブレットで効率化。看護師の業務を40％削減した実績もある入退院支援サポートツールです。
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2. 多職種連携を円滑にする「ハブ」になる
あなたはチームの「ハブ（中心）」です。協調的なリーダーシップを発揮しましょう。
- カンファレンスを主導する：定期的なカンファレンスを有効活用し、多職種で情報を共有し、「患者にとっての共通のゴール」を明確にすり合わせます。
- 医師には「根拠」と「敬意」で：医師の治療方針を深く理解・尊重した上で、「退院後の生活」という視点から得た情報を根拠に、提案型のコミュニケーションを心がけます。
- 病棟看護師は「最高の味方」：病棟看護師が日々のケアで得た情報を尊重し、感謝を伝え、密に連携することで、病棟はあなたの「ホーム」になります。
3. 「顔の見える関係」を作る
院外の専門職との連携が、切れ目のないケアの鍵です。
- 積極的にコンタクトをとる：地域のケアマネジャーや訪問看護師、行政の保健師などと、日頃から連絡を取り合い、「顔の見える関係」を築いておきましょう。
- 退院前カンファレンスを充実させる：退院後のキーパーソンとなる地域の専門職には、必ず退院前カンファレンスに参加してもらい、患者の情報を直接共有します。
- 地域の情報をアップデートする：地域の介護施設や事業所の特徴、強みなどの情報を常に収集し、アップデートしておくことが、最適なマッチングに繋がります。
4. 相談できる「仲間」を見つける
困難事例は一人で抱え込まず、チームで解決しましょう。
- MSW（医療ソーシャルワーカー）を頼る：社会制度や経済的問題のプロであるMSWは、最も頼りになるパートナーです。積極的に相談し、役割分担しましょう。
- 上司や先輩の知恵を借りる：経験豊富な上司や先輩看護師に相談することで、自分では思いつかなかった視点や解決策が見つかることがあります。
5. 社会制度・関連分野の自己学習
自信のなさは、知識不足から来ることもあります。
- 関連制度を学び直す：介護保険制度や障害者総合支援法など、患者が利用できる社会制度の知識を深めることは、支援の選択肢を広げる上で不可欠です。
- 担当外の疾患も学ぶ：担当する機会の少ない診療科の疾患や治療について学ぶことで、医師との連携がスムーズになり、アセスメントの幅も広がります。
診療報酬「入退院支援加算」のキホンと活用術
専門的な業務を正当に評価し、病院経営の要になるのが診療報酬の「加算」。正しく理解し、日々の業務に活かすことで、質の高い支援体制を維持することに繋がります。
なぜ重要？加算算定がもたらす3つのメリット
「入退院支援加算」や「入院時支援加算」を適切に算定することは、単なる事務作業ではありません。以下の3つの大きな意味を持ちます。
- 患者への手厚い支援体制を担保する
- 看護師の専門的な働きを可視化し、評価する
- 病院の収益に直接貢献し、医療の質を維持・向上させる
質の高い支援が、病院の経営を支え、さらなる患者サービスの向上につながるのです。
具体的な点数は？加算一覧と上乗せのコツ
「自分の業務が、どれくらいの評価になるんだろう？」
ここでは、具体的な点数を見ていきましょう。（1点＝10円で換算）
Ⅰ. まずは基本！入退院支援加算（一般病棟の場合）
- a. 入退院支援加算1：700点（約7,000円）
- b. 入退院支援加算2：190点（約1,900円）
この2つの大きな違いは、介入スピードです。加算1は、入院後3日以内（加算2は7日以内）といった、より早期の患者抽出やカンファレンスが求められます。条件が厳しい分、点数が高く設定されており、早期介入がいかに重要視されているかがわかります。
介入スピードを早めるためには、整理された患者情報が必須。メディカルギークのscreeは、入院時問診をタブレットでスムーズに進められる入退院支援サポートサービスです。予定入院の場合、患者・家族の事前入力も可能。看護師経験のある専門スタッフがサポートします。
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Ⅱ. さらに上乗せ！組み合わせで入院単価UPを目指す加算
入退院支援加算には、以下の加算を上乗せできます。要件を満たせば、患者一人あたりの評価がさらに高まります[7]。
| 上乗せできる加算 | 点数 | 主な対象・要件 |
| 入院時支援加算1 | 240点（約2,400円） | 入院前に身体・社会・精神的背景の評価などを包括的に実施した場合 |
| 入院時支援加算2 | 200点（約2,000円） | 上記評価などを一部実施した場合 |
| 地域連携診療計画加算 | 300点（約3,000円） | 地域の医療機関と連携し、退院後の継続的な治療計画を作成した場合 |
| 入院事前調整加算 | 200点（約2,000円） | 入院前に特別な支援が必要な患者や家族、障害福祉サービス事業者と調整を行った場合 |
| 小児加算 | 200点（約2,000円） | 対象患者が15歳未満の場合 |
| 総合機能評価加算 | 50点（約500円） | 65歳以上の患者等のADLや認知機能などを総合的に評価した場合 |
これらの加算を的確に組み合わせることで、一人ひとりの患者への手厚い支援が、病院の収益にしっかりと結びつきます。
加算を確実に算定するための4つの必須要件とTODOリスト
加算を算定するためには、施設として、また担当者として満たすべき要件があります[8]。
■ 加算算定の4つの柱
- 専任スタッフの配置：退院支援の専門知識を持つ専任の看護師または社会福祉士（MSW）の配置が不可欠です。
- 支援プロセスの詳細な記録：誰が、いつ、何を支援したのか。すべてのプロセスを電子カルテなどに正確に記録することが求められます。
- 患者同意に基づく計画書の作成：退院後の生活や介護サービスに関する計画書を作成し、患者・家族に説明し、同意を得る必要があります。
- 地域医療機関との連携体制：地域の病院、診療所、介護事業所など（計25箇所以上）と日頃から連携体制を築き、情報共有を行うことが要件です。
■ 看護師のアクションプラン（TODOリスト）
上記の4つの柱を達成するため、日々の業務では以下の点を意識しましょう。
| タイミング | 看護師の主なTODOリスト |
|---|---|
| 入院前 | ・患者の身体・社会・精神的背景を包括的にアセスメント ・服薬状況、栄養状態、褥瘡リスク、退院困難要因などを評価し、記録 ・入院中の治療や生活について、入院前に説明を実施 |
| 入院後 | ・入院後 3日（遅くとも7日）以内に退院困難な要因を持つ患者を抽出 ・患者・家族と早期に面談を実施 ・入院後 7日以内に多職種カンファレンスを開き、退院支援計画を作成・同意取得 |
| 随時 | ・地域の医療機関や介護事業所と密に連携・情報共有を行う |
【2024年度改定】知っておくべき変更点と対応
令和6年度の診療報酬改定では、入退院支援がさらに重視されました。
- 入院前支援の強化：「入院時支援加算1」の点数が引き上げられ、入院前から患者の全体像を把握し、計画を立てる能力がより求められます。
- 地域連携の深化：連携機関として、急性期病院は「他の病院・診療所」、地域包括ケア病棟は「介護・障害福祉サービス事業所」との連携が具体的に義務付けられました。
- 退院困難要因の拡大：ヤングケアラーやコミュニケーションに支援が必要な方などが追加され、より個別性の高いアセスメントが必須となります。
これらの変更は、入退院支援看護師の専門性がこれまで以上に重要になることを示しています。
入退院支援センターで働く看護師の役割とキャリア
入退院支援センターや地域医療連携室は、退院支援を専門的に担う部署です。ここで働くことは、看護師としてのキャリアを深める絶好の機会です。
センターでは、病院全体の患者フローをマネジメントするPFMの視点が求められ、個々の患者支援だけでなく、病院運営全体に貢献するやりがいを感じることができます。データ分析や他部署への働きかけなど、より高度なマネジメントスキルを磨くことも可能です。
あなたの支援が、患者の「その人らしい生活」を創る
退院支援は、患者の「病気」だけでなく「生活」そのものに深く関わる、非常に専門性が高くやりがいのある仕事です。
直面する悩みは多く、時には無力感に苛まれることもあるかもしれません。しかし、その悩みの多くは、あなた個人の能力の問題ではなく、複雑なシステムや連携の課題から生じています。
今回ご紹介した5つの実践的アプローチと加算の知識を武器に、
- 丁寧なコミュニケーションで信頼を築き
- 多職種チームの「ハブ」として機能し
- 地域へと視野を広げ
- 一人で抱え込まずに仲間を頼る
ことで、あなたの入退院支援・看護は、もっとスムーズで、もっと質の高いものになるはずです。
あなたの専門的な支援が、一人の患者の「住み慣れた場所で、自分らしく生きたい」という願いを叶える、かけがえのない力になることを忘れないでください。
メディカルギークでは、入退院支援をもっとシンプルにするお手伝いとして「scree 」の提供を行っています。入院時の帳票をすべて貴院オリジナルにカスタマイズされたアプリで提供。情報収集から記録までの業務をぐっと効率化し、最大1/3まで業務を削減することができます。
【参考・引用文献】
[2]: 茨城県：茨城県 入退院支援連携ガイドライン Ver2.0（高齢者編）
[4]: 日本赤十字社 富山赤十字病院 PFM(療養支援)について
[5]: 岩手県立大学看護学部紀要 17:1−12, 2015 研究報告 退院支援・退院調整に関わる医療機関の看護職が感じる困難とその対処
[6]: 順天堂大学 医療看護研究 第17巻１号（2020）研究報告 新任の退院支援看護師の経験する実践上の困難と対処
[7] 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要 【同時報酬改定における対応】
[8] GemMed 入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会（1）
